Projekt „Aktywni i Bezpieczni” 2021 – formularz rekrutacyjny – Opieka Ty i Ja – opieka nad osobami starszymi | wypożyczalnia sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego

1. Oświadczam, że zapoznał/-am/-em się, rozumiem i akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: „AKTYWNI I BEZPIECZNI”

2. Oświadczam, że spełniam wymogi określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie: „AKTYWNI I BEZPIECZNI” w szczególności jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 12.03.2004 o pomocy społecznej oraz osobą bezdomną, osobą niepełnosprawną, osobą ubogą, osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej, zamieszkującą na terenie województwa wielkopolskiego (zgodnie z Art. 25 Kodeksu cywilnego, który stanowi, iż „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”).

3. Oświadczam, że dobrowolnie deklaruję i wyrażam wolę udziału w procesie rekrutacji do projektu a po zakwalifikowaniu się dobrowolnie deklaruję i wyrażam wolę udziału w projekcie pod nazwą: „AKTYWNI I BEZPIECZNI”.

4. Oświadczam, że najpóźniej w dniu pierwszej formy wsparcia, zobowiązuję się podpisać umowę o uczestnictwo w projekcie i uczestniczyć we wszystkich formach wsparcia w ramach projektu, które zostaną zaplanowane dla mojej osoby.

5. Oświadczam, że w sytuacji zakończenia udziału w projekcie lub przerwania udział w projekcie wcześniej, niż uprzednio było to planowane dostarczę swoją pisemną rezygnację.

6. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt finansowany jest ze środków Narodowego Instytutu Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Nowe FIO na lata 2021-2030 oraz z Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020

7. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą

Projekt „Aktywni i Bezpieczni” 2021 – formularz rekrutacyjny

Projekt „Aktywni i Bezpieczni” 2021 – formularz rekrutacyjny

Dane uczestnika

Dane adresowe/kontaktowe - miejsce zamieszkania

Dane korespondencyjne (jeśli inne niż miejsce zamieszkania)

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

Dodatkowe pytania